在阴道感染的日常诊疗中，存在一个长期未被充分识别的诊断盲区：一部分被归入“非特异性阴道炎”的病例，既不符合细菌性阴道病（BV）典型的胺试验阳性和线索细胞特征，也不像外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）或滴虫性阴道病那样有明确的病原体“靶标”。这些病例背后，往往是一个被低估的诊断实体——需氧菌性阴道炎（aerobic vaginitis，AV）。

AV从被模糊描述到被清晰定义，诊断工具从“依赖相差镜检经验的湿片”走向“可保存、可复核、可算法化的革兰染色涂片”，走过了一条漫长的路。这条路的每一步，都指向同一个问题：如何在日常检验条件下，把AV“看准、看稳、看得可重复”。

一、AV的“前史”：一个疾病实体的漫长成形

AV并非2002年才“出现”的疾病。在Donders等正式命名之前，具有相似临床—镜下表现的病例至少已在文献中以不同名称存在了近半个世纪。

1956年，Scheffey等以“渗出性阴道炎（阴道溢液）”描述了一例对局部氢化可的松有反应的病例，这被后来的一些综述视为DIV的首次临床描述^[1]。1965年，Gray和Barnes引入“脱屑性炎症性阴道炎”（DIV）这一术语，并报告了以阴道红肿、大量脓细胞和圆形/卵圆形基底旁上皮细胞为特征的病例^[2]。1968年，Gardner以“DIV：一个新定义的实体”为题报告了8例患者，其阴道表现酷似萎缩性阴道炎，但患者并不存在雌激素缺乏^[3]。

此后数十年间，DIV的归属一直摇摆。1994年，Sobel等报告了51例DIV系列，关键发现是：未鉴定出一致的微生物病原体，但乳杆菌普遍缺失，B族链球菌的检出率整体升高^[4]。这为后来从“微生态”角度重新理解该病埋下了伏笔，但DIV究竟是一个独立的感染性疾病，还是某种炎症或免疫介导的表现，仍缺乏统一共识。

二、2002年：AV作为一个独立实体的确立

改变发生在2002年。比利时学者Donders等在《BJOG》发表研究，正式提出了“需氧菌性阴道炎（AV）”的概念及诊断标准。这项观察性研究纳入631名产前检查或阴道炎门诊女性，将AV的镜下诊断界定为：乳杆菌缺乏，涂片中可见球菌或粗大杆菌，并伴有基底旁上皮细胞和/或阴道白细胞的增多；临床上则常表现为阴道充血、黄色分泌物和性交痛^[5]。

更重要的是，这项研究从机制层面把AV与BV区分开来：两者都表现为乳杆菌减少和阴道乳酸浓度下降，但AV不产生琥珀酸；并且，与BV不同，AV伴随明显的宿主免疫炎症反应——阴道液中IL-6、IL-1β和白血病抑制因子显著升高^[5]。培养结果常以B族链球菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌为主，进一步印证了“需氧菌/兼性厌氧菌主导”的微生态格局^[5]。

Donders等同时作出了一个具有整合意义的关键判断：既往所认知的DIV，实际上是AV的最严重形式^[5]，此后Donders等在综述中进一步系统阐述了这一观点及AV的病理生理特征^[6]。这一判断把此前散落在“渗出性阴道炎”“DIV”“非特异性阴道炎”等不同标签下的病例，收束到了同一个疾病框架之中。

与治疗探索相互印证的是，DIV/AV的治疗反应同样经历了逐步聚焦的过程：1956年Scheffey报道的病例对局部氢化可的松有效^[1]；1994年Sobel报告2%克林霉素阴道用药对DIV有效，成为该病首个有针对性的抗菌治疗方案^[4]；2011年Sobel等进一步比较了克林霉素单用与联合阴道氢化可的松的疗效，提示抗菌与抗炎并重的治疗思路^[7]。治疗策略的这一演进，也从侧面支持了DIV与AV同属一个疾病谱的判断。

三、理解AV需要把握的三个基础事实

第一，AV的本质并非单纯的“有菌”，而是一种以乳杆菌主导的微生态失衡为基础、以中性粒细胞浸润为主的炎症反应为表现、以上皮成熟障碍（基底旁上皮细胞比例升高）为结果的综合病理状态，三者构成一条相互衔接的病理生理链条，而非并列的诊断要件。健康阴道以乳杆菌为优势菌，乳酸维持低pH并抑制外来菌定植。AV中乳杆菌显著减少或消失，需氧菌和兼性厌氧菌得以增殖；与此同时，宿主先天免疫被激活，中性粒细胞浸润，促炎因子释放，上皮屏障受损，基底旁上皮细胞比例升高——后一项指标反映的正是阴道上皮成熟度不足，这也是AV区别于BV的关键维度之一^[5,8]。

第二，AV的临床表型异质性很大，不能只靠“看症状”下诊断。2021版共识明确指出，10%～20%的AV患者可无症状；有症状者以黄色阴道分泌物、异味、外阴烧灼感或刺痛、性交痛为主，查体可见黏膜红肿、溃疡或萎缩[8]。这意味着，如果诊断路径完全依赖“典型症状触发”，相当一部分AV会被漏掉，诊断必须结合形态学证据。

第三，AV的临床分量远不止“白带异常”。共识明确将AV与盆腔炎症性疾病、不孕症以及流产、早产、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、新生儿感染、产褥感染等不良结局相关联，并指出其可增加HPV、滴虫、沙眼衣原体等性传播病原体的感染风险^[5,8]。AV的诊断价值，最终指向的是对上行感染链条和妊娠安全的早期阻断。

四、湿片Donders评分：奠基性工具，也有现实限制

AV诊断的第一个量化工具，正是Donders等在提出AV概念时建立、并在后续研究中逐步定型的湿片评分系统。该评分是在相差显微镜下对5个项目分别赋值0～2分，总分10分：乳杆菌分级、白细胞数量、含中毒颗粒的白细胞（又称“毒性白细胞”）比例、背景菌落形态、基底旁上皮细胞比例。累计≥3分可诊断AV，其中3～4分为轻度，5～6分为中度，7～10分为重度^[5,8]。

这一评分体系的学术贡献不容低估。它把AV从“描述性诊断”推进到了“半定量诊断”，并且同时捕捉了菌群状态、炎症强度和上皮损伤/成熟障碍这三个维度，与AV的核心病理生理高度匹配^[5]。2018年IUSTI/WHO阴道分泌物管理指南已将AV纳入管理框架，湿片镜检仍是其诊断依据^[9]。

但在真实世界的检验科和门诊场景中，湿片评分的现实限制也随之暴露。这些限制在2021版共识中均有记载^[8]：湿片法需要相差显微镜和经验丰富的镜检者，涂片无法长期保存、难以复核，且不能与其他阴道感染共用同一种检测方法。换言之，湿片Donders评分在理想条件下是可靠的“研究级工具”，但在日常工作中，它的可及性、可复核性和可质控性都受到结构性限制。需要指出的是，湿片评分之外也存在其他诊断路径，如基于定量PCR的AV诊断方法已有研究报道^[10]，但分子检测成本高、依赖实验室平台，短期内难以替代形态学检查成为常规流程。

五、革兰染色评分的核心价值：不只是“换一种染色”

正是针对湿片法的上述局限，基于革兰染色涂片的AV评分/联合诊断标准被建立并验证。其价值不能简化为“把湿片换成染色片”，而应从四个递进的层面来理解。

价值一：把“不可保存的瞬间”变成“可复核的标本”。湿片是在流动的基质下观察，检验结论依赖于那一次镜检的即时判断，难以回溯核对。革兰染色涂片则可保存、可重新阅片、可多人独立判读，使AV诊断第一次具备了真正的可复核性与质控基础。对于需要鉴别诊断、疗效评估或病例讨论的病例，这一点具有明确的操作价值。

价值二：在同一张涂片上，为AV、BV、VVC和混合感染提供了“共用平台”。AV常与其他病原体合并存在。董梦婷等2021年的专家建议指出，AV患者中混合感染占55.0%～76.0%^[11]。湿片以相差显微镜为平台，无法承载BV的Nugent评分（评估BV的经典革兰染色评分法），诊断BV需另行制片；而革兰染色涂片是一种“共用平台”：在同一张染色片上，既可以完成AV评分所需的乳杆菌分级、背景菌群、白细胞和基底旁上皮细胞评估，也为完成BV的Nugent评分、识别假菌丝/芽生孢子等真菌成分提供了同一形态学基础。Dong等2022年的研究在结论中提出，基于革兰染色的AV联合诊断标准“有望使在同一张涂片上诊断AV、BV、VVC及混合感染等常见阴道炎成为可能”^[12]；其前瞻性验证还显示，该标准对AV单纯及混合感染检出的敏感性为82.30%、特异性为94.83%^[12]。

价值三：用临床特征补足湿片未覆盖的维度，并经过前瞻性验证。前述专家建议^[11]的课题组随后在《Diagnostics》发表了该标准的前瞻性验证研究[12]。该研究建立并前瞻性验证了“革兰染色＋临床特征”的AV联合诊断标准：革兰染色1000×下判读乳杆菌分级和背景菌群，400×下判读白细胞数量和基底旁上皮细胞比例；同时纳入阴道pH值、阴道黏膜充血、黄色分泌物三项临床特征；5项指标各0～2分，总分≥4分诊断AV[12]。在独立验证中，该标准的敏感性为86.79%，特异性为95.97%，Kendall's W为0.899^[12]。研究显示，革兰染色（400×）与湿片法在白细胞计数和基底旁上皮细胞比例上无显著差异，而革兰染色（1000×）对细菌的辨识能力得到了16S rRNA测序的验证^[12]。但该研究同时显示，革兰染色（1000×）在联合诊断标准的判读中未能有效识别毒性白细胞，因此这一指标未被纳入计分，构成其相较于湿片Donders评分的一个已知取舍^[12]。

价值四：为AV诊断的自动化、智能化奠定技术基础——革兰染色法具有前瞻性的潜在价值。

湿片镜检依赖动态视野下的人工综合判断，高度依赖检验人员经验，难以被机器稳定复现。革兰染色涂片形成的静态图像菌体形态清晰、可长期保存、便于数字化采集，非常适合作为图像识别与算法判读的输入对象。《常见阴道炎的规范化诊断流程指南（2025）》指出，该联合标准所依赖的革兰染色涂片为AI辅助分析提供了有利条件，同时要求自动化结果需经人工复核^[13]。目前，革兰染色相关的自动化识别仍处于探索阶段^[14]；就本领域的整体状况而言，尚存在算法不统一、临床特征项需人工录入等局限。但这一路径的价值在于，它将AV诊断从难以机器复现的湿片操作，转化为可图像化、算法化、持续迭代的静态判读任务，为后续技术升级奠定了基础。

六、结语：现阶段的重心在于把已知病理“看稳”

回顾AV从20世纪50年代的模糊描述，到2002年Donders确立独立实体，再到革兰染色联合临床特征标准的前瞻性验证，本文梳理的这条工具演进线索支持一个阶段性判断：AV诊断的进步，在现阶段更多体现为把乳杆菌减少伴需氧菌增殖、炎症浸润和上皮成熟障碍等已明确的病理信号，用可重复、可整合、可推广的方式稳定捕捉下来，而非依赖发现某种新的特异性病原体^[1-14]。

尽管目前AV评分尚未形成全球统一的诊断标准，但基于革兰染色的AV评分体系已凭借多维度的核心优势，成为现阶段AV诊断临床落地的务实选择。

参考文献

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