细菌性阴道病（bacterial vaginosis，BV）是最常见的阴道感染之一，从概念上来看，是阴道正常菌群乳杆菌被厌氧菌取代了统治地位，被定义为一种“菌群失调”。与其它感染类型相比，BV症状相对“温和”，通常不会有强烈的瘙痒或炎症，除了“异味”，更多的是一种润物细无声的潜在危害，如增加性传播疾病（STD）、妇科恶性肿瘤的罹患风险等。

细菌性阴道病的致病机制至今仍然不明，但是其较高的复发率一直是让人困扰的问题。当然这方面原因目前主要有两个探索方向：构成BV的微生物以及所构成的生物膜（也可能两个因素协同）。本篇研究《Determinants of repeat bacterial vaginosis in concurrently treated couples: a post-hoc pooled cohort study》，则开启了另一种未曾设想的道路——“再感染”的探讨。

研究背景

大数据显示，至少50%的BV在治疗后3-6个月内复发，而对于有持续固定伴侣者，这一比例可升至60%-80%。

尽管从未将BV定义为一种性传播疾病，然而BV的病原多样，部分“主力”病原体是否可通过性传播（BV相关细菌可在男性阴茎尿道及阴茎皮肤检出），进而引起或推动BV的发生。

在此基础上，本研究设计了一个先导性的研究：女性治疗与男性伴侣同步治疗（MPT：口服甲硝唑+阴茎局部2%克林霉素乳膏，每日2次，连续7天），结果显示相比单纯女性治疗方案，该方案可降低12周内BV再次发生风险（HR 0.37，95% CI 0.22-0.61）。这一发现表明，再感染对重复BV贡献很大，而且可以通过伴侣治疗加以减少。

尽管MPT效果显著，仍有35%女性在12周内复发BV，进一步分析显示，除了伴侣依从性会影响干预效果，剩下的原因那么就是两点：再感染和表面治愈（仅症状消失，菌群仍未恢复）。

为了寻找BV复发的原因，研究者对前面的随机试验（StepUp）干预组、两项先导试验以及StepUp开放标签延伸试验的数据进行事后汇总分析。主要目标是评估在男性伴侣同步接受治疗的情况下，第4周仍未达到BV治愈的决定因素。研究考察了宫内节育器（IUD）使用、依从性、第8天Nugent评分以及治疗期间/治疗后性生活等基线和治疗后因素。

研究设计

研究总计纳入了188对伴侣进入分析，纳入的女性均为绝经前、有症状的BV患者，同时有固定男性伴侣。女性接受BV一线治疗；男性伴侣则接受：口服甲硝唑400 mg＋2%克林霉素局部涂抹阴茎（如前），每日2次，连续7天。

研究设计中一个非常关键的时间点是：将治疗后的第8天（治疗刚结束且尚未恢复性生活）Nugent评分视为治疗后早期微生物学标志，因为该评分可即时反映治疗后BV相关细菌是否持续存在，或乳杆菌是否缺失。研究在第4周再次进行评价，并将4周内再次诊断BV作为主要研究终点。

研究结果

01.治疗后，约1/3女性的阴道菌群仍未恢复正常

前面我们说过，汇总队列第4周重复BV累积发生率为：20.7%（95% CI 15.2—27.2；39/188）。也就是说，即使男性伴侣同步接受治疗，仍有大约五分之一的女性在短期内出现了重复BV。

而在治疗结束后的第8天，176名女性有第8天Nugent评分。结果显示：111名（63%）评分0-3分，提示阴道微生态恢复正常状态，并在恢复性生活前已清除BV；53名（30%）评分4-6分，属于中间型微生态；12名（7%）评分7-10分，仍诊断BV。换言之，37%的女性在治疗结束后第8天尚未恢复到阴道微生态正常状态。

02.第8天Nugent评分与重复BV风险：4—10分第4周风险高2.82倍

研究者进一步将第8天Nugent评分分成两组：0–3分（无BV）与4–10分（中间型菌群或BV）。

在校正研究组别后，第8天Nugent评分4-10分女性第4周重复BV累积发生率为34.9%（95% CI 23.4%-46.5%），评分0-3分女性为12.4%（95% CI 6.3%-18.4%）。第8天Nugent评分4—10分的女性，第4周再次诊断BV的风险是0—3分女性的RR 2.82（95% CI 1.57—5.07；p=0.0005）。

这提示，第8天Nugent评分可能是一个早期“持续BV”预后标志。治疗刚结束时阴道菌群是否恢复正常，与之后短期内是否再次出现BV存在明显关联，而不完全是治疗成功以后再感染。

03.IUD也是一个值得注意的关联因素

研究数据还提示，IUD使用可能会增加部分女性治疗后BV持续的可能，但仍需更多研究。研究中，188名女性有57人（30%）使用IUD，研究者对IUD使用者进一步进行了分层组合分析：IUD使用者第4周重复BV调整后累积发生率为28.5%，非使用者为17.0%。调整后RR为1.67（95% CI 0.96—2.91；p=0.068），未达到传统统计学显著性。

使用IUD＋第8天Nugent评分4–10分的女性中，4周重复BV的累计发生率最高，为47.1%（95% CI：23.0%–72.2%）。但IUD相关效应在Bootstrap及不同模型设定中的稳定性较差，置信区间较宽，因此作者强调这一关联仍需更多研究。

过去讨论BV复发时，一个很容易出现的理解是：治疗结束后先恢复正常，随后又因为某种原因“复发”。但这项188对伴侣研究提醒我们：对于一部分女性来说，治疗结束后一周，她们的阴道菌群就仍然处于中间型或BV状态；而这部分女性之后再次诊断BV的风险可能更高。因此，这类存在持续性BV的女性未来可能需要更强化的女性治疗策略。

小结

总体来说，这项汇总4个队列、188对异性伴侣的事后分析提示：即使女性接受一线治疗、男性伴侣同步接受联合口服与局部抗菌治疗，仍有约20.7%女性在第4周出现重复BV。关键原因之一，可能是部分女性在抗生素结束后、恢复性生活前，BV相关菌群并未在早期被真正清除。第8天Nugent评分仍为4—10分的女性，第4周再次诊断BV的风险是0—3分者的2.82倍；若同时使用宫内节育器（IUD），累积发生率最高达47.1%。

国内2013年的一项研究显示，对于BV仅症状消失而停止干预相较于阴道微生态恢复正常时停止干预，其复发率提升近30%（李桂军等）。Nugent评分作为当前国际上诊断BV的金标准（点此可回溯推文），且在各种阴道菌群的相关研究中扮演着重要的角色，确实具备其先进性——不仅诊断BV，还可用于菌群结构的直观描述。

乳杆菌与BV相关细菌作为长期在一个圈子里混饭吃的“宿敌”，无时无刻不在互相攻伐，而外界的各种干扰，如性生活、益生菌使用等会进一步影响双方的“战局”。

阴道微生态作为当前国内多个指南及共识推荐的阴道分泌物检测方法，更是将阴道感染的诊治提高到了一个新的层次——从治疗到预防。正如妇产科感染协作组专家们的那句宣言——将阴道微生态恢复正常作为女性下生殖道感染治疗的终极目标。在此，也祝各位女性朋友远离阴道感染，更好地享受生活。

原文：《Determinants of repeat bacterial vaginosis in concurrently treated couples: a post-hoc pooled cohort study》

免责声明：本文仅为国外学术文献解读，仅供医务工作者学习交流，不构成任何临床诊疗建议。