细菌性阴道病（Bacterial Vaginosis, BV）的本质，决定了它的诊断重点在于“评估菌群结构平衡，不以寻找某一种特定细菌为目标”。BV并非典型的单一致病菌感染，其本质是阴道微生态结构的失衡，诊断的核心在于判断“乳杆菌占主导地位是否丧失”。这一诊断逻辑使Nugent评分成为实验室诊断和新方法学比对的标准参考[1,2]。

一、BV是什么？

细菌性阴道病是育龄期女性最常见的阴道感染之一。美国NHANES数据显示育龄妇女患病率约29%[3]，不同地区与人群存在差异；国内报道亦不一致，健康体检人群中的比例明显低于妇科门诊阴道炎患者。

其发病机制为[1]：正常产过氧化氢的乳杆菌减少或消失，兼性厌氧菌（以阴道加德纳菌为代表）及多种厌氧菌（普雷沃菌、动弯杆菌、拟杆菌、阴道阿托波菌等）过度增殖，阴道菌群结构发生根本改变。

多数BV患者无明显临床症状，约50%～84%可完全无症状（NHANES 2001—2004数据）[1]；有症状者主要表现为分泌物增多，呈均质、稀薄、灰白色，伴鱼腥臭味（性交后加重），可伴轻度外阴瘙痒或烧灼感，阴道pH值多 >4.5。BV虽常无症状，但其与多种不良妊娠及妇科后果相关，提示准确诊断的必要性。

二、百年演进：从“找细菌”到“看结构”

微生态诊断演进的历史主线，是从“寻找单一病原菌”逐步转向“评估群落形态结构”。

理解BV命名之关键，藏在它的英文名里：vaginosis（阴道病），有别于vaginitis（阴道炎）。这一命名区别并非文字游戏——BV患者虽然乳杆菌减少、厌氧菌大量增多，但阴道黏膜通常没有充血、红肿等典型炎症改变，分泌物中白细胞亦不多。正是这一病理特征，决定了它被命名为“阴道病”而非“阴道炎”，也决定了其诊疗思路的核心：它主要表现为微生态失衡，与传统意义上的化脓性感染不同。

从历史视角看，BV名称的演变本身也折射出诊断认知的深化：从Gardner与Dukes（1955年）最初的“阴道嗜血杆菌阴道炎”，到Greenwood与Pickett（1980年）将其重分类为加德纳菌，再到1983年斯德哥尔摩国际会议正式定名“细菌性阴道病（BV）”，名称的每一次变更都反映了人们对BV本质认识的推进——从寻找单一病原菌，到认识菌群结构失衡。

第一阶段：找细菌（1892—1983）

1892：Döderlein描述阴道乳杆菌，提出“有益菌群”思想雏形[4]。

1921：Schröder提出乳杆菌分级（lactobacillary grade），最早用涂片形态分级评估阴道菌群[5]。

1955：Gardner与Dukes描述“阴道嗜血杆菌”与线索细胞，误以为单一病原体致病，却留下了“线索细胞”这一形态学证据[6]。

1980：Greenwood与Pickett将“阴道嗜血杆菌”转移至新属加德纳菌（Gardnerella）[7]，名称从Haemophilus vaginalis改为Gardnerella vaginalis，进一步剥离了“单一病原菌”的旧有认知，为“细菌性阴道病”这一强调菌群失调的命名铺平了道路。

1983：斯德哥尔摩国际会议正式定名“细菌性阴道病（BV）”。会议确认该病病原体不仅包含阴道加德纳菌，还涉及多种厌氧菌，且炎症表现不明显，阴道分泌物中白细胞稀少，称为“阴道病”比“阴道炎”更为恰当，“细菌性阴道病”之名由此确立。

第二阶段：看结构（1983—至今）

1983：Spiegel提出革兰染色涂片判读法[8]，这是Nugent评分的直接前身，第一次把“形态类型”变成可操作的标准。

1983：Amsel发表临床四项标准[9]，这是可用于床旁的临床参照标准。

1984：动弯杆菌属（Mobiluncus）被描述，弯曲小杆菌这一形态类型进入视野，后来成为Nugent第三项计分[10]。

1991：Nugent等发表标准化革兰染色判读法[2]，在Spiegel方法基础上建立半定量评分体系，实验室参照标准就此确立。

2002：Hay-Ison提出革兰染色简化分级（Grade Ⅰ—Ⅳ）[11]，定性分级可达相近效力，并把非BV相关菌（革兰阳性球菌优势）纳入报告。

2002：Donders提出需氧菌性阴道炎（AV）及湿片评分[12,13]。AV的提出使“乳杆菌减少”的鉴别诊断由BV单一路径扩展为需氧/厌氧两条通路，治疗完全不同。

2005：Fredricks等利用分子生物学技术鉴定BV相关菌群多样性[16]，通过16S rRNA基因测序，首次系统揭示BV阴道菌群的多菌种关联，从分子层面确认了BV并非单一病原体感染而是菌群失调。

2005：Swidsinski等发现BV生物膜[15]，首次证实BV相关细菌可在阴道上皮表面形成生物膜结构，揭示了BV的发病机制并解释了其易复发的原因。

2011：Ravel等完成阴道微生物组分析[17]，2012 Srinivasan等进一步对BV女性细菌群落进行高分辨率系统发育分析，揭示菌群与临床标准之间的关系[18]，从分子层面证实了阴道微生态的“结构失衡”概念，为Nugent评分的“看结构”逻辑提供了分子证据。

2019：Vaneechoutte等对加德纳菌重新分种[19]，基于全基因组分析，加德纳菌被划分为13个基因组种，并新描述Gardnerella leopoldii、G. piotii与G. swidsinskii 3个新种，细化了BV相关菌的分类学框架，推动BV诊断从“种”水平深化至“群落”水平。

2021：我国《细菌性阴道病诊治指南（2021修订版）》将Nugent列为实验室参照标准[1]；IUSTI/WHO（2018年版）指南推荐革兰染色法为BV推荐的实验室检测方法[20]，形态学在两大体系中的位置得到确认。

纵观百年演进，BV诊断经历了从“找单一病原菌”到“评估群落结构”的范式转变。尽管分子检测等技术日新月异，但Nugent评分所回答的核心问题——“乳杆菌是否还占据主导地位？”——始终是BV诊断的逻辑起点。正是这一问题的根本性与不可替代性，赋予了Nugent评分持久的参照标准价值。

三、诊断：Nugent评分体系与实验室诊断策略

（一）Amsel临床标准与Nugent评分：两套体系的定位

Amsel临床标准（临床参照标准）：下列4项中至少3项阳性[1,9]：①线索细胞 >20%上皮细胞。②胺试验（whiff test）阳性；③pH>4.5；④均质稀薄灰白色分泌物。

优点是简便、低成本、床旁可用；局限是依赖主观判断，文献报道敏感度跨度较大（约60%～96%，汇总分析为70%～76%），特异度约94%～95%，且湿片无法留存标本。

Nugent评分（实验室参照标准）：对阴道分泌物涂片进行革兰染色，油镜下评估多个视野中三类菌形态的平均数量并半定量计分，总分10分：0～3分正常，4～6分中间态，≥7分BV[1,2]。与Amsel标准相比，其诊断敏感度为89%，特异度为83%[1]。

需要说明：下文所称“参照标准”（即实验室金标准）是相对于当前实验室可用的方法体系而言的，其价值在于提供了一个可重复、可量化的结构评估参照。此后文中统一使用“参照标准”表述，仅在直接引用指南原文时保留“金标准”。

（二）Nugent评分的操作方法

规范操作流程：①取材后立即将分泌物均匀涂片于洁净玻片。②自然干燥或经95% 乙醇/甲醇固定。③按常规结晶紫—碘液—脱色—复染流程进行革兰染色。④油镜（100×）下计数至少10个非重叠视野，按三类形态菌的平均菌量分级计分。每批染色建议设阳性对照，并定期与参比实验室比对以控制批间差异。

菌量分级[2]：0（未见）、1+（<1个/视野）、2+（1～4个/视野）、3+（5～30个/视野）、4+（>30个/视野），评分依据为每10个油镜视野下各类形态菌的平均数量[2,15]。不同教材对2+/3+ 分界存在细微出入（部分沿用Spiegel标准的“1～5个/视野”），建议在报告中注明所采用的口径，避免因分级边界不同导致中间态判读漂移。

表1 Nugent评分计分表

注：总分0～10分，0～3分判为正常，4～6分为中间态，≥7分为BV。

注意两点：乳杆菌越多得分越低，另两类越多得分越高，两者此消彼长；弯曲小杆菌权重较低（最多计2分）。总分0～10分实质上是一个“优势菌更替指数”。它回答的核心问题只有一个：乳杆菌是否还占据主导地位？

（三）革兰染色：NUGENT评分体系的方法学基础

（1）方法学定义层面：NUGENT评的是“形态类型”，而形态类型的区分依赖染色反应

NUGENT评分[2]观察的对象是三类形态类型（morphotype），其区分依据正是革兰染色反应叠加形状与大小：

表2 NUGENT三类形态类型的革兰染色特征与代表菌

（2）鉴别层面：不染色的话，三类菌无法做到有效区分

革兰染色的原理基于细胞壁差异：革兰阳性菌肽聚糖层厚、脂质含量低，脱色后结晶紫—碘复合物被阻留而呈紫色；革兰阴性菌肽聚糖薄、外膜类脂高，脱色后复染呈红色。

正是“紫色粗大杆菌vs红色/不定细小杆菌vs弯曲小杆菌”这一组对照，构成了Nugent评分的判读依据。

若不染色，三类菌在普通光镜下均为无色杆状或弧状结构，尺寸多在亚微米级，无法精准区分，评分无从谈起。

若使用亚甲蓝等简单染色，无法完成Nugent所需的形态学分类；湿片能看到线索细胞和运动性，但不能对三类形态做半定量计数，也无法留存标本。

（3）为什么革兰染色在“结构评估”这一环节难以被替代

培养：BV相关菌多为厌氧或苛养菌，且加德纳菌在健康女性中也可检出，培养既难以反映群落结构，也无法提供比例信息，指南不推荐以培养诊断BV [1]。

分子检测：虽敏感度较高，但其DNA检出无法直接等同于“菌群结构失衡”——这正是形态学评估不可被分子检测替代的原因。

酶学（如唾液酸苷酶）：快速、成本低，适合POCT场景；但其反映的是菌群代谢产物数量级，本质上继承了Nugent“菌群量变”的逻辑，自身并不能呈现结构，且2019年加德纳菌重新分种后[19]，已知部分种唾液酸苷酶阴性，单一酶学检测存在假阴性可能。

相比之下，革兰染色能在一张玻片上同时呈现三类菌的此消彼长，成本低、可重复、可追溯。在Nugent评分所需的形态学框架下，这正是它难以被替代的原因。

（4）革兰染色的技术边界

革兰染色只能提供形态与染色方向信息，不能完成菌种鉴定：加德纳菌与普雷沃菌同为细小、革兰阴性或染色不定的杆菌，阿托波菌（Fannyhessea vaginae）虽为革兰阳性但菌体细小易被误读，属内多个基因组种的划分更非形态学所能及。这是Nugent评分的先天边界，并非缺陷[14,19]。正因如此，国际上才需要Hay-Ison、Donders等系统作为补充；也需要分子学在特定场景下补位。

（四）Nugent评分为何被视为实验室参照标准

客观可量化：以半定量计分替代描述性判断，规范操作下观察者间一致性较好（Kappa 0.62~0.77）[2]；

标本可留存：染色玻片可长期保存，便于复查、质控、教学与科研追溯，这是湿片和多数POCT做不到的；

与病理本质契合：不依赖单一病原体，而从菌群结构出发，直接对应“微生态失衡”的定义，这是BV诊断的逻辑核心；

循证基础广泛：被我国《细菌性阴道病诊治指南（2021修订版）》[1]列为实验室参照标准，CDC指南[22]将其作为方法学评价参照，IUSTI/WHO（2018）[20]推荐革兰染色法为BV的实验室检测方法。多项头对头比较研究证实，新检测方法（分子检测、POCT酶学等）的灵敏度与特异度评价均以Nugent评分为参照基准。

综上，Nugent评分之所以被确立为实验室参照标准，根本在于它以可量化、可留存、可追溯的方式，直接对应BV“微生态失衡”的病理本质——这是其他方法学无法同时满足的三重优势。在分子检测飞速发展的今天，Nugent评分的参照标准地位非但没有被削弱，反而因为新方法需要以其为基准进行性能验证而得到进一步巩固。正如IUSTI/WHO指南所言，革兰染色法是目前唯一能够同时提供菌群结构全景图且具备标准化判读体系的实验室方法，这一独特优势确保了Nugent评分在可预见的未来仍将是BV实验室诊断的参照标准。

（五）Nugent评分的边界与互补工具

Nugent评分依赖阅片经验、耗时较长（每张玻片5～10分钟），反映的是取样瞬间的静态状态，且不覆盖念珠菌、滴虫、AV[1,12,13]。观察者间一致性在规范培训下可达Kappa 0.62～0.77（中等到良好）[2]，但在培训不足的场景中可进一步下降，这一变异是“中间态”结果不稳定的重要来源之一，也提示了其他方法学路径的探索方向。

因此，Hay-Ison简化分级（适合快节奏场景）、Donders湿片评分（识别AV）与Nugent是互补关系，并非替代关系。三者分别对应不同的临床需求：需要精确定量时用Nugent，需要快速分流时用Hay-Ison，需要鉴别AV时用湿片评分。

中间态（4～6分）的临床意义与转归至今尚无统一定论，既可能是早期、恢复期，也可能是个体差异，尚无统一干预标准，宜结合临床症状及妊娠、手术背景综合判断。

以随访复查涂片为主要策略，不盲目用药；若伴明显症状或存在高危因素，建议以Nugent形态学结果为基线，结合症状与病史综合解读。

（六）参照标准成立的前提：影响评分可靠性的关键环节

Nugent评分的可重复性并非方法自带属性，而是依赖检验前与检验中环节的控制。这也是理解其Kappa值（0.62~0.77）为何会随场景波动的关键。

（1）取样与涂片。取材部位应为阴道侧壁或后穹窿，取分泌物制成涂片，避免混入宫颈黏液与血液；涂片过厚会导致菌体堆叠、革兰染色形态失真，直接影响乳杆菌与加德纳菌的半定量判读。这一步的偏差无法通过后续阅片弥补。

（2）染色与阅片。脱色不足或过度会改变革兰染色反应性，造成菌型误判；需按规范计数足够数量的油镜视野并完成三项菌群计分，避免因视野选择偏倚导致总分漂移。

（3）人员一致性。观察者间差异是Nugent评分最大的变异来源。规范培训下Kappa可达0.62～0.77[2]，但在培训不足的场景中可进一步下降；因此需通过留片复核、双人复核及定期室间比对加以控制。这也决定了该评分在基层机构的实际可用性低于三级医院实验室。未来随着自动化识别准确度提升，标准化体系的建立可有效解决人员判读差异问题。

换言之，Nugent评分作为“实验室参照标准”，其有效性是以上述环节受控为条件的。脱离质控语境谈论“金标准”，容易高估其在真实世界中的稳定性。

四、治疗：诊断指导治疗的核心逻辑

准确的诊断是治疗的前提——Nugent评分作为实验室参照标准，其核心价值在于通过形态学评估明确菌群结构失衡的程度，为后续治疗决策提供客观依据。治疗目标是以抗厌氧菌药物重建以乳杆菌为主导的微生态；有症状者、妇科/产科手术前患者以及特定高风险孕妇需积极治疗，但无症状孕妇的常规筛查与治疗尚存争议。常用方案包括甲硝唑口服或局部制剂、替硝唑等[22]。规范方案短期治愈率约70%～90%[22]，但3个月复发率达30%、12个月可达50%～80%，维持治疗与个体化评估是临床管理难点[22]。

无论采用何种治疗方案，准确的诊断分型（BV与需氧菌性阴道炎AV、混合感染的鉴别）直接决定治疗成败，这也正是Nugent评分作为参照标准在临床路径中不可或缺的原因。

结语：回到那张染色玻片

分子与宏组学技术持续发展，阴道宏转录组研究已提示功能性BV亚组与新型定植策略[21]，未来重点在于厘清“定植与致病”的解读难题，实现分子标志物与传统形态学玻片的协同互补。

BV的认知从“找病原体”走向“看生态结构”，诊断从“主观经验”走向“量化标准”，治疗从“单纯杀菌”走向“生态重建”。

贯穿这条主线的底层逻辑，由Spiegel于1983年确立、经Nugent于1991年标准化为半定量评分：通过革兰染色区分三类菌群的形态与比例，用量化评分反映微生态平衡状态。Nugent评分之所以必须基于革兰染色，是因为只有它能在一张玻片上同时呈现乳杆菌（紫色粗大杆菌）、加德纳菌/类杆菌样菌（红色或革兰阴性、染色不定细小杆菌）和动弯杆菌（革兰阴性或染色不定弯曲小杆菌）的此消彼长——不染色则无法区分，换用其他染色则失去鉴别力，改用培养或分子则丢失了“结构”这一维度。若需求转为快速筛查或菌种鉴定，分子检测自有其不可替代的价值，两者并非替代关系，而是不同维度的互补。

新技术真正有价值的地方，在于继承“看整体结构”这一思想，并弥补它在效率、标准化和菌种分辨率上的不足。

参考文献

[1] 中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组. 细菌性阴道病诊治指南（2021修订版）[J]. 中华妇产科杂志, 2021, 56(1): 3-6.

[2] Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation[J]. J Clin Microbiol, 1991, 29(2): 297-301.

[3] Koumans EH, Sternberg M, Bruce C, et al. Prevalence of bacterial vaginosis in the United States: NHANES 2001-2004[J]. Sex Transm Dis, 2007, 34(11): 864-869. DOI:10.1097/OLQ.0b013e318074e565.

[4] Döderlein A. Das Scheidensekret und seine Bedeutung für das Puerperalfieber[M]. Leipzig: Eduard Besold, 1892.

[5] Schröder R. Zur Kenntnis der normalen und pathologischen Vaginalsekretion[J]. Archiv für Gynäkologie, 1921, 113(1): 1-42.

[6] Gardner HL, Dukes CD. Haemophilus vaginalis vaginitis: a newly defined specific infection previously classified 'nonspecific' vaginitis[J]. Am J Obstet Gynecol, 1955, 69(5): 962-976. DOI:10.1016/0002-9378(55)90095-8.

[7] Greenwood JR, Pickett MJ. Transfer of Haemophilus vaginalis Gardner and Dukes to a new genus, Gardnerella: G. vaginalis[J]. Int J Syst Bacteriol, 1980, 30(1): 170-178. DOI:10.1099/00207713-30-1-170.

[8] Spiegel CA, Amsel R, Holmes KK. Diagnosis of bacterial vaginosis by direct gram stain of vaginal fluid[J]. J Clin Microbiol, 1983, 18(1): 170-177. DOI:10.1128/JCM.18.1.170-177.1983.

[9] Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, et al. Nonspecific vaginitis: diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations[J]. Am J Med, 1983, 74(1): 14-22.

[10] Spiegel CA, Roberts M. Mobiluncus gen. nov., M. curtisii subsp. curtisii sp. nov., M. curtisii subsp. holmesii subsp. nov., and M. mulieris sp. nov., curved anaerobic bacilli from the vaginal flora[J]. Int J Syst Bacteriol, 1984, 34(2): 177-184.

[11] Ison CA, Hay PE. Validation of a simplified grading of Gram stained vaginal smears for use in genitourinary medicine clinics[J]. Sex Transm Infect, 2002, 78(6): 413-415.

[12] Donders GG, Vereecken A, Bosmans E, et al. Definition of a type of abnormal vaginal flora that is distinct from bacterial vaginosis: aerobic vaginitis[J]. BJOG, 2002, 109(1): 34-43.

[13] 中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组. 需氧菌性阴道炎诊治专家共识（2021版）[J]. 中华妇产科杂志, 2021, 56(1): 11-14.

[14] Nouioui I, Carro L, García-López M, et al. Genome-based taxonomic classification of the phylum Actinobacteria[J]. Front Microbiol, 2018, 9: 2007. DOI:10.3389/fmicb.2018.02007.

[15] Swidsinski A, Mendling W, Loening-Baucke V, et al. Adherent biofilms in bacterial vaginosis[J]. Obstet Gynecol, 2005, 106(5 Pt 1): 1013-1023.

[16] Fredricks DN, Fiedler TL, Marrazzo JM. Molecular identification of bacteria associated with bacterial vaginosis[J]. N Engl J Med, 2005, 353(18): 1899-1911.

[17] Ravel J, Gajer P, Abdo Z, et al. Vaginal microbiome of reproductive-age women[J]. Proc Natl Acad Sci USA, 2011, 108(Suppl 1): 4680-4687.

[18] Srinivasan S, Hoffman NG, Morgan MT, et al. Bacterial communities in women with bacterial vaginosis: high resolution phylogenetic analyses reveal relationships of microbiota to clinical criteria[J]. PLoS One, 2012, 7(6): e37818. DOI:10.1371/journal.pone.0037818.

[19] Vaneechoutte M, Guschin A, Van Simaey L, et al. Emended description of Gardnerella vaginalis and description of Gardnerella leopoldii sp. nov., Gardnerella piotii sp. nov. and Gardnerella swidsinskii sp. nov., with delineation of 13 genomic species within the genus Gardnerella[J]. Int J Syst Evol Microbiol, 2019, 69(3): 679-687. DOI:10.1099/ijsem.0.003200.

[20] Sherrard J, Wilson J, Donders G, et al. 2018 European (IUSTI/WHO) guideline on the management of vaginal discharge[J]. Int J STD AIDS, 2018, 29(13): 1258-1272. DOI:10.1177/0956462418785451.

[21] Dos Santos SJ, Copeland C, Macklaim JM, et al. Vaginal metatranscriptome meta-analysis reveals functional BV subgroups and novel colonisation strategies[J]. Microbiome, 2024, 12(1): 271. DOI:10.1186/s40168-024-01992-w.

[22] CDC. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021: Bacterial Vaginosis[J]. MMWR Recomm Rep, 2021, 70(RR-4): 1-187.